脓毒症相关性心肌病：对重症监护室医生而言并非易事
脓毒症引起的心肌功能障碍很常见。除急性冠脉综合征外，脓毒症患者至少可发生两种类型的左心室功能障碍：典型的脓毒性心肌病（SC）和脓毒症相关应激性心肌病（ST）。虽然脓毒性心肌病的定义是基于左心室 (LV) 收缩功能障碍，但两个心室都可能受到影响。在这种情况下，人们越来越认识到右心室 (RV) 收缩功能障碍与脓毒症患者的长期预后相关。与典型的 SC 不同，ST 患者通常表现出 LV 心尖和心室中段运动功能减退和基底部收缩过度。对脓毒症患者的心功能进行及时准确的评估并不容易，但显然是强制性的。关于脓毒性心肌病的机制、评估和管理仍需要进一步研究。 脓毒症是一个主要的健康问题，每年影响全世界数百万人。心肌功能障碍在脓毒症患者中很常见，可影响双心室。脓毒症心肌病的传统定义是基于左心室 (LV) 功能障碍。然而，至少有两种类型的 LV 功能障碍可发生在脓毒症患者中：典型的脓毒性心肌病 (SC) 和脓毒症相关应激性心肌病 (ST)。
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在脓毒症患者中，SC的诊断通常基于左心室射血分数（LVEF）的下降和全局性左心室收缩功能障碍的存在。由于LVEF不是一个独立的负荷参数，左心室收缩功能障碍的存在可以通过输注去甲肾上腺素而被揭示。因此，在评估左心室收缩功能时应将血压考虑在内。 目前对SC的机制还没有达成共识。几个潜在的机制已被讨论。首先，由于微循环的破坏被认为是脓毒症患者的一个常见现象，一些研究者推测冠状动脉微循环的改变可能有助于SC的发生。然而，也有研究者认为冠状动脉微循环中的血流量不是减少而是增加。其次，内毒素血症时肿瘤坏死因子（TNF）-𝛼、白细胞介素（IL）-1、IL-6等细胞因子的释放可直接或通过释放一氧化氮引起心肌抑制。之前的一项研究发现，儿茶酚胺输液可以增加 IL-6 的水平，而 IL-6 可能被 𝛽 阻滞剂阻断。因此，作者假设减少儿茶酚胺剂量的措施可能有助于下调心肌细胞因子负荷。第三，在内毒素休克动物模型中，研究人员发现心肌钙敏感性降低导致心肌抑制；这或许可以解释为什么左西孟旦可以改善心肌收缩力。第四，线粒体功能障碍也可能导致脓毒症心肌抑制。一项动物研究发现，针对线粒体功能障碍可以改善心脏功能并降低死亡率。 虽然 SC 的定义是基于 LV 收缩功能障碍，但两个心室都会受到影响。在这种情况下，人们越来越认识到右心室 (RV) 收缩功能障碍与脓毒症患者的长期预后相关。RV 在解剖学和功能上与 LV 不同，更容易受到后负荷改变的影响。除了脓毒症和感染性休克中 RV 内在收缩功能的降低外，RV 后负荷的增加很常见，并且是由并发症引起的，包括急性 呼吸窘迫综合征 (ARDS)、伴随的 LV 功能障碍或正压通气。在之前的一项研究中，我们发现 RV 肺动脉耦联，以三尖瓣环平面收缩期偏移/肺动脉收缩压的比率表示，与 脓毒症患者 1 年全因死亡率相关。因此，虽然 SC 的定义是基于左室收缩功能障碍，但医生更 应该认识 RV 功能障碍。此外，除了感染源控制和给予适当的抗生素外，SC 的综合治疗应旨在改善血流动力学状态，而不是仅仅通过给予正性肌力药物来逆转 LV 或 RV 收缩功能的降低。 典型 SC 的 LV 运动特征代表了 LV 收缩功能的整体抑制。存在局部室壁运动异常表明应考虑急性冠状动脉综合征 (ACS) 或 ST。ACS 不在本次审核范围之内；因此，我们将讨论限制在 ST，这是一种可逆的应激性心功能障碍。有趣的是，ST 在脓毒症患者中并不少见。在脓毒症患者中已经报道了一些应激性心肌病病例。Park 等人得出结论，应激性心肌病是因非心脏病入院的危重患者的常见现象。他们指出，他们队列中 62% 的应激性心肌病患者患有脓毒症。 应激性心肌病的一般特征是 LV 顶端和/或中段的可逆收缩功能障碍，其表现类似于心肌梗塞；然而，它发生在没有冠状动脉疾病的情况下。通常需要冠状动脉造影来排除冠状动脉疾病以诊断应激性心肌病。在重症监护病房 (ICU) 环境中，以下迹象表明存在应激性心肌病而不是 ACS。严重的急性 LV 功能障碍，无明显的血清肌钙蛋白和肌酸激酶-MB 升高，超声心动图显示对称的中部和心尖区域室壁运动异常，并在数天至数周内重复超声心动图确认 LV 功能完全恢复。 应激性心肌病的机制和病理生理学尚未明确阐明。暂时性儿茶酚胺毒性、冠状血管痉挛和微循环改变的作用是所提出的假设。在没有阻塞性冠状动脉疾病的情况下，LV 局部室壁运动异常超出单个心外膜动脉的分布区域。在 ICU 中，心导管术常常对危重病人构成挑战。因此，及时的超声心动图检查成为确定局部室壁运动异常是否局限于任何特定冠状动脉分布的先决条件。先前的一项研究表明，应激性心肌病的住院死亡率在 0% 到 8% 之间。大多数患者在急性发作后存活下来，并在 1-4 周内恢复正常的 LV 功能。年长的 应激性心肌病患者更容易发生心力衰竭。Madhavan 等人发现以下两个变量是应激性心肌病患者发生急性心力衰竭的危险因素：年龄 >70 岁和 LVEF <40%。 与典型的 SC 不同，ST 通常表现出 LV 心尖和心室中部环周运动功能减退和基底肌收缩过度。因此，与心脏监护病房或急诊室相比，ICU 更容易漏诊，后者是根据胸痛和/或呼吸困难的主诉入院的。常规超声心动图可能有助于医生识别 ST 患者。在这种情况下，正常或过度收缩的 LV 基底段可导致应激性心肌病患者的 LV 流出道阻塞 (LVOTO)。El Mahmoud 等人报道，LVOTO 发生在 25%应激性心肌病患者 中。处于休克状态的应激性心肌病患者通常可根据 LVOTO 的存在分为两类。那些没有 LVOTO 迹象但因泵功能障碍而处于休克状态的患者可以谨慎使用正性肌力药物治疗。然而，应注意 LVOTO 患者不应使用正性肌力药物治疗，因为这些药物可加重梗阻程度。只有一小部分 ST 患者显示 LVOTO；然而，该诊断值得考虑，因为在此类患者中使用正性肌力药可能会导致可怕的后果。因此，我们认为用于区分 ST 和 SC 的超声心动图检查是合理的，因为它有助于区分各种类型的 LV 收缩功能障碍并确定 LVOTO 的发生。 迄今为止，尚无研究报告 ST 患者的 LV 功能是否往往比 SC 患者差。SC 和 ST 患者的 LV 收缩功能均受损；这可能导致心输出量减少。先前的研究报告说，循环中儿茶酚胺水平升高可能导致应激性心肌病。虽然儿茶酚胺的使用对 ST 发生的影响程度尚不清楚，但 ST 患者的鉴定可以指导医生使用非儿茶酚胺类药物 或以最低可能速率维持儿茶酚胺输注。 在之前一项针对应激性心肌病患者的研究中，观察到 28.8% 的主要不良事件患者出现 RV 受累，而在没有任何主要不良事件的患者中，这一比例仅为 9.5%。对 RV 正常的 ST 患者进行容量反应性评估非常重要。结合受损的 LV 收缩功能，即孤立的 LV 收缩功能障碍，正常的 RV 功能被认为是导致肺水肿的重要因素。在这种情况下，我们之前发现下腔静脉直径的呼吸变化不太可能反映患有孤立性 LV 收缩功能障碍的患者的容量反应性。 总之，脓毒症相关心肌病很复杂，可损害 LV、RV 或两者。各种类型的脓毒症相关心肌病的潜在机制可能不同，导致心电图和超声心动图的差异；临床观察到的心脏功能也可能不同。对脓毒症患者的心功能进行及时准确的评估并不容易，但显然是强制性的。需要进一步的研究来评估 SC 的机制及其管理。来源：Hongmin Zhang, Dawei Liu.Sepsis-related cardiomyopathy: Not an easy task for ICU physicians，https://doi.org/10.1016/j.jointm.2022.05.005
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